Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Immunologie

PÄDIATRISCHE IMMUNOLOGIE (API) e.V.


Informationen zu SARS-CoV2 und COVID-19

Stand der Informationen:  15.06.2021

Es handelt sich bei der SARS-CoV-2-Pandemie um ein sehr dynamisches Geschehen. Empfehlungen und Anweisungen des Robert-Koch-Instituts (RKI) und weiterer Gesundheitsbehörden können sich kurzfristig ändern und daher zeitweilig von den hier gegebenen Empfehlungen abweichen.

Die hier zusammengefassten Empfehlungen werden von Immunolog*innen der API aus großen Immundefektzentren (Berlin, Freiburg, Hannover, München, Ulm, Wien, Zürich*) verfasst und regelmäßig aktualisiert.

Wie schätzt die API die Situation für Patienten mit angeborenen Immundefekten ein?

Aus grundsätzlichen Überlegungen werden Patienten mit angeborenen Immundefekten im Hinblick auf die SARS-CoV-2-Pandemie zunächst als Risikopatienten eingeschätzt. Durch das weniger gut reagierende Immunsystem könnten diese Patienten nach einer Infektion schwerer erkranken und länger infektiös bleiben.

Die pauschale Klassifikation aller Immundefekt-Patienten als Risikopatienten wird jedoch den bisher beobachteten Infektionsverläufen nicht gerecht. Unsere Einschätzung zur Orientierung für die Patienten und ihre behandelnden Ärzte entsteht aus dem Bemühen, für Schulbesuch und Wiederaufnahme der Präsenzarbeit Risiken zu benennen, aber Patienten auch nicht unnötig einzuschränken. Die Einschätzung wird regelmäßig auf der Basis der Diskussion aktueller Fallberichte und Fallserien zu Infektionsverläufen bei Immundefektpatienten, über die wir zusammen mit unseren internationalen Kontakten verfügen, angepasst. Diese Experten-Einschätzung ist keine rechtlich bindende Vorgabe.

Wir schlagen vor, dass durch den behandelnden Immundefektspezialisten eine Einordnung in zwei Gruppen von Patienten vorgenommen wird:

1.   Patienten mit Immundefekt, bei denen grundsätzlich ein erhöhtes, aber kein hohes oder sehr hohes Risiko vorliegt, durch SARS-CoV-2 schwer zu erkranken

2.   Patienten mit Immundefekt, bei denen mindestens ein zusätzliches gesundheitliches Problem vorliegt, wodurch ein sehr hohes oder hohes Risiko für einen schweren oder tödlichen Krankheitsverlauf nach einer Infektion mit SARS-CoV-2 entstehen

      a) Trisomie 21 oder eine Contergan-Schädigung,

      b) Organtransplantation und bis zu 2 Jahre nach Stammzelltransplantation,

      c) Demenz oder geistige Behinderung oder schwere psychiatrische Erkrankung, insbesondere bipolare Störung, Schizophrenie oder schwere Depression,

      d) Behandlungsbedürftige Krebserkrankungen,

      e) interstitielle Lungenerkrankung, COPD, Mukoviszidose oder eine andere, ähnlich schwere chronische Lungenerkrankung,

      f) Muskeldystrophie oder vergleichbare neuromuskuläre Erkrankung,

      g) Diabetes mellitus mit Komplikationen,

      h) Leberzirrhose oder andere chronische Lebererkrankungen,

      i) chronische Nierenerkrankung,

      j) Adipositas (Personen mit Body-Mass-Index über 40 kg/m 2)

Darüber hinaus sind für Patienten mit Immundefekt folgende spezielle Risikofaktoren relevant, die nach individueller ärztlicher Beurteilung aufgrund besonderer Umstände im Einzelfall mit einem sehr hohen oder hohen Risiko für einen schweren oder tödlichen Krankheitsverlauf nach einer Infektion mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 verbunden sind:

·       Chronische Lungenveränderungen oder anamnestisch schwere pulmonale Infektionen

·       Patienten mit ausgeprägtem T-Zell Defekt („combined immunodeficiency“ und „severe combined immunodeficiency“)

·       Patienten mit eingeschränkter Bildung oder Wirksamkeit von Typ I-Interferonen

·       Möglicherweise einzelne weitere genetisch definierte Immundefekte, die insbesondere auch zur Bildung neutralisierender Interferon-Autoantikörper führen können

Für die unter 2. genannte Patientengruppe ist das Risiko für eine schwere SARS-CoV-2-Infektion wahrscheinlich höher. Auch ist davon auszugehen, dass bei manchen dieser Patienten auch bei mildem Verlauf die Virusausscheidung deutlich verlängert ist. Für diese Patientengruppe sind daher weitreichendere Maßnahmen empfohlen, und es sollte im Rahmen eventueller Lockerungsmaßnahmen den Empfehlungen für Risikogruppen gefolgt werden.

Für viele Patienten wird eine Zuordnung in die beiden Risikogruppen aufgrund der aktuellen Daten nicht eindeutig möglich sein, so dass im Zweifelsfall die individuelle Situation (Art des Immundefekts, Lebenssituation, Wohnort, Therapie, durchgemachte Infektion, stattgehabte Impfung, etc.) mit dem Hausarzt und ggfs. den behandelnden Ärzten im Immundefektzentrum abgesprochen werden sollte.

Die empfohlenen besonderen Schutzmaßnahmen für Risikopatienten sind vom RKI HIER zusammengefasst.


Welche Erfahrungen gibt es inzwischen zu COVID19 Verläufen bei Patienten mit Immundefekt?

Es gibt inzwischen eine Reihe von Fallserien, bei denen die Verläufe von Patienten mit angeborenen, d.h. primären Immundefekten (PID) zusammengefasst wurden. Insgesamt wurden bis Mai 2021 weltweit etwa 500 Patienten publiziert. Eine Übersicht über die wichtigsten Veröffentlichungen finden Sie am Ende dieser Seite. Es ist zu berücksichtigen, dass es kein Erfassungssystem für asymptomatische oder ambulant behandelte Infektionen gibt und vorwiegend schwere Fälle in lückenhaft geführte Register aufgenommen werden. Es ist daher kaum möglich, aus den gemeldeten Fällen eindeutige Schlüsse zu ziehen.

Folgende Beobachtungen zeichnen sich jedoch ab:

·                Auch für Patienten mit PID sind Alter und Begleiterkrankungen wichtige Risikofaktoren

·                Patienten mit ausgeprägtem T-Zell Defekt („combined immunodeficiency“) haben ein erhöhtes Risiko für schwere Verläufe.

·                Bei Patienten mit Antiköpermangel-Erkrankungen (v.a. CVID) liegt zum Teil ein erhöhtes Risiko für schwere Verläufe vor. Insbesondere eine Lungenbeteiligung und Leberbeteiligung stellen offenbar Risikofaktoren für einen schweren Verlauf dar (Shields et al J Allergy Clin Immunol 2021).

·                Patienten mit eingeschränkter Bildung oder Wirksamkeit von Typ I-Interferonen oder Immundefekte, die insbesondere auch zur Bildung neutralisierender Interferon-Autoantikörper führen können (Zhang et al., Science 2020)


Welche vorläufigen Empfehlungen gibt es für Familien mit Kindern mit angeborenen Immundefekten, wenn KITAs und Schulen geöffnet sind?

Basierend auf der oben genannten Unterscheidung in 2 Gruppen gelten für Kinder aus der Patientengruppe 1 die allgemeinen Vorgaben und bei entsprechenden regionalen Vorgaben kann ein Schul-/Tagesstätten-Besuch erfolgen.

Für Kinder aus der Patientengruppe 2 gelten die Vorgaben für Risikogruppen und eine Befreiung vom Schulbesuch kann durch den behandelnden Arzt indiziert werden. Dies umfasst ggf. auch die Befreiung einer notwendigen Betreuungsperson von der Arbeit.

Vor allem ältere Patienten sollten gemeinsam mit Ihrem behandelnden Arzt individuell überlegen, wie der Umgang mit Kindern oder Enkelkindern, die Schule oder Kindergarten besuchen, möglichst sicher gestaltet werden kann.

Wichtige allgemeine Schutzmaßnahmen für Patienten der Gruppe 2 zusätzlich zu den allgemein geltenden AHA(L)-Regeln sind:

·                Beschränkung der Kontakte zu anderen Menschen auf die Kernfamilie

·                Bei unvermeidlichen Begegnungen außerhalb der Kernfamilie sollten Patient und Kontaktpersonen eine FFP2-Schutzmaske tragen

·                Vermeidung unnötiger Expositionssituationen (z.B. beim Einkaufen Familien- und Nachbarschaftshilfe in Anspruch nehmen, Homeoffice wo möglich und sinnvoll)

·                Arbeitsort prüfen, dies mit dem Arbeitgeber absprechen und entsprechend einrichten. Bei fehlender Option sind alternative Optionen zu eruieren (verlängertes Homeoffice, anderer Arbeitsplatz, Freistellung etc.)

·                In besonderen Risikokonstellationen (z.B. SARS-CoV-2-Infizierte im eigenen Haushalt) Umgang mit SARS-CoV-2-Infizierten im Haushalt festlegen (z.B. Schlafen und Aufenthalt in getrennten Zimmern; Mahlzeiten getrennt einnehmen; räumliche Trennung von Geschwisterkindern)


Sollte die Immunglobulin-Dosis oder die Begleitmedikation geändert werden?

Intravenöse oder subkutane Immunglobulingabe schützt Patienten mit Antikörpermangel vor vielen Infektionen, insbesondere auch vor Atemwegsinfektionen, und sollte auf jeden Fall weiter durchgeführt werden. Falls die Immunglobulindosis bisher nicht ausreichend war, sollte sie grundsätzlich angepasst werden. Die Immunglobulingabe schützt derzeit aber noch nicht vor Infektionen mit dem Coronavirus SARS-CoV-2. Eine Erhöhung der Immunglobulindosis nur zu diesem Zweck hat keinen schützenden Effekt und ist nicht indiziert. Im Januar 2021 enthielten etwa 90% der zu diesem Zeitpunkt gewonnenen Immunglobulinpräparate geringe Mengen von Antikörpern gegen SARS-CoV2 (Lancet Infectious Diseases 21: 765, 2021).  Es ist damit zu rechnen, dass diese Menge künftig ansteigt, es bleibt aber offen, ob und in welchem Ausmaß damit auch ein gewisser Schutz vor schweren Verläufen von COVID-19 vermittelt werden kann.


Sollten antientzündliche oder immunsuppressive Medikamente vermieden werden?

Es gibt bisher keine klaren Daten dazu, ob die angewandten therapeutischen Dosen dieser Medikamente den Krankheitsverlauf von COVID-19 beeinflussen. Daher gilt: Immunsuppressive Medikamente sollten nicht ohne Rücksprache mit dem behandelnden Arzt vorsorglich vermindert oder gar abgesetzt werden.


Sollten Arztbesuche wahrgenommen werden?

Die regelmäßige ärztliche Überwachung ist ein wesentliches Element der Therapie von Patienten mit angeborenen Immundefekten. Hierzu gehört sowohl die Haus-/Kinderärztliche Vorstellung als auch die Vorstellung beim Spezialisten. Medizinische Routinekontrollen, Vorsorgeuntersuchungen und Impfungen sollten wahrgenommen werden. Informieren Sie sich über das Vorgehen in Ihren Praxen/Ambulanzen und nehmen Sie vereinbarte Termine nach Möglichkeit wahr. Viele Ärzte bieten auch telefonische oder Videosprechstunden an.

Was tun, wenn bei einem Immundefektpatienten das Virus nachgewiesen wird?

Personen mit Virusnachweis im Rachenabstrich gelten als potentiell infektiös und müssen die vom RKI empfohlenen Maßnahmen der Quarantäne einhalten. Bei Arztbesuchen ist eine Maske zu tragen, die verhindert, dass das Virus ungehindert ausgeatmet wird. Hier sollten vorzugsweise FFP2-Masken getragen werden (auf KEINEN FALL eine Maske mit Ausatemventil!).

Bei Virusnachweis (auch ohne klinische Zeichen einer Infektion) sollten mögliche Änderung der Therapie des Immundefekts mit den behandelnden Ärzten abgestimmt werden. Aufgrund einer häufig verlängerten Virusausscheidung (sh. unten) wird ein intensiviertes Virus-Monitoring empfohlen. 

Grundsätzlich empfiehlt die API dringend, im Falle einer Infektion Kontakt mit den betreuenden Ärzt*innen aufzunehmen.

Besteht die Gefahr, dass Immundefektpatienten von vornherein von Atemunterstützung auf Intensivstationen ausgeschlossen werden? 

Die API ist zu dieser Frage im Austausch mit der DIVI („Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin“). In Deutschland darf keine Patientengruppe wegen einer Vorerkrankung pauschal von intensivmedizinischer Behandlung, auch nicht von einer Beatmung, ausgeschlossen werden. Anhand der bisherigen Daten zu Verläufen bei Patienten mit angeborenem Immundefekt gibt es bisher auch keine Hinweise, dass bei diesen Patienten ein so schwerer Verlauf anzunehmen ist, der einen Vorenthalt von intensivmedizinischen Maßnahmen bei diesen Patienten oder Untergruppen pauschal rechtfertigen würde. Spätestens wenn Patienten mit angeborenem Immundefekt so stark an COVID-19 erkranken, dass eine Behandlung im Krankenhaus erforderlich ist, sollte Kontakt mit Spezialisten für den Immundefekt des Patienten aufgenommen werden.

Was ist, wenn ich eine Infektion mit SARS-CoV-2 durchgemacht habe?

Es bestehen erste Hinweise, dass manche Patienten mit Immundefekten teilweise länger Virus ausscheiden als immunkompetente Personen. Es ist deswegen denkbar, dass Patienten mit Immundefekt über die vorgegebene (festgelegte) Quarantänezeit hinaus infektiös sind. Dies kann auch bei klinischem Wohlbefinden der Fall sein. Aus diesem Grund sollte bei Patienten mit Immundefekt ein Kontrollabstrich vor Beendigung der Quarantäne und – in Absprache mit den behandelnden Ärzten - ggfs. wöchentlich im Anschluss durchgeführt werden, bis dieser 2 x negativ ist.

Ob und wie lange eine durchgemachte Infektion vor einer erneuten Infektion schützt, ist derzeit unklar. Das gilt insbesondere für Patienten mit Immundefekten, so dass diese auch nach einer überstandenen Infektion weiter die empfohlenen Schutzmaßnahmen einhalten sollten.


Was ist für mich als Immundefektpatient bezüglich einer SARS-CoV-2-Impfung zu beachten?  

Die Impfung von Patienten mit Immundefekt gegen SARS-CoV-2 sollte den gleichen Prinzipien folgen wie die Impfung gegen Influenzavirus. Diese sind in den aktuellen Impfempfehlungen des RKI zusammengefasst. Es wird davon ausgegangen, dass sowohl B-Zell- als auch T-Zell-Immunität zum Impfschutz beitragen können. Das bedeutet, dass auch die Impfung von Patienten mit fehlender B-Zell Immunität (z.B. Morbus Bruton – XLA oder CVID) oder von Patienten mit eingeschränkter T-Zell-Immunität erfolgen sollte. Diese Empfehlung schließt auch Patienten unter Immunglobulintherapie ein. Auch eine immunsuppressive Behandlung ist keine grundsätzliche Kontraindikation für die Impfung von Immundefektpatienten (Furer et al.). Im Einzelfall sollte Rücksprache mit den Immundefektspezialisten erfolgen.

Diese Empfehlungen beziehen sich auf die derzeit in der EU zugelassenen mRNA-Impfstoffe (Totimpfstoffe) von BioNTech/ Pfizer (Zulassung ab 16 Jahre) und Moderna (Zulassung ab 18 Jahre) sowie die nicht vermehrungsfähigen Vektor-Impfstoffe von Astra-Zeneca (zugelassen ab 18 Jahre), Johnson&Johnson (zugelassen ab 18 Jahre) und Sputnik-V. Auch wenn nicht bei allen PID-Patienten eine (vollständige) Wirksamkeit der Impfung zu erwarten ist, können und sollen diese mit primären und sekundären Immundefekten mit Totimpfstoffen gegen SARS-CoV-2 geimpft werden. Zu diesem Zeitpunkt kann keine generelle Empfehlung des einen über den anderen Impfstoff für Patienten mit Immundefekten oder spezifischen Unterformen ausgesprochen werden. Wir sehen zu diesem Zeitpunkt (5/2021) keinen Grund für einen generellen Warnhinweis für den AstraZeneca-Impfstoff bei Patienten mit Immundefekterkrankungen. Grundsätzlich nicht geimpft werden sollen dagegen PID-Patienten mit Lebendimpfstoffen, die aktuell in Entwicklung sind.

Nach den derzeitig in Deutschland geltenden Regeln werden Immundefektpatienten generell in die Gruppe 3 (Patienten mit erhöhtem Risiko einer schwer verlaufenden SARS-CoV-2-Infektion) eingestuft. Wie oben ausgeführt, haben manche PID-Patienten ein hohes Risiko einer schwer verlaufenden SARS-CoV2-Infektion, insbesondere z.B. CVID-Patienten mit Begleiterkrankungen von Leber, Lunge, Herz oder Nieren. Diese Patienten sollten in der Gruppe 2 („Hohe Priorität“) priorisiert geimpft werden. Bei der Priorisierung können nicht alle Krankheitsbilder oder Impfindikationen individuell berücksichtigt werden. Deshalb sind Einzelfallentscheidungen möglich, die von den behandelnden Immundefektspezialisten attestiert werden können.

Wir empfehlen auch nach der Impfung weiterhin, das Risiko der Exposition gegenüber SARS-CoV-2 entsprechend den Vorgaben des RKI mit Einhaltung der AHA(L)-Regeln zu minimieren, da individuell nicht vorherzusagen ist, wie umfänglich der Schutz vor Infektion nach Impfung ist.

Ausdrücklich betont werden sollte, dass auch bis zu zwei enge Kontaktpersonen von in die Stufe 2 oder 3 eingestuften Patienten priorisiert geimpft werden können. Dies ist bei PID-Patienten sehr wichtig, da die Impfung bei diesen Patienten unter Umständen keinen kompletten Impfschutz bewirkt. Außerdem können so auch PID-Patienten unter 16 Jahren, die derzeit nicht geimpft werden können, vor Ansteckungen durch enge Kontaktpersonen geschützt werden. Die Kontaktpersonen werden in die gleiche Gruppe wie die Patienten eingestuft und müssen ebenfalls ein Attest vorlegen können.

Was muss ich bei der Impfung beachten, wenn ich Immunglobuline spritze oder infundiert bekomme?

Wir empfehlen idealerweise die Impfung in einem größtmöglichen Abstand zur Immunglobulintherapie durchzuführen, d.h. ca. 1 Woche vor oder nach einer i.v. Immunglobulininfusion oder mit 2-3 Tagen Abstand von einer subkutanen (s.c.) Immunglobulininjektion.

Was muss ich bei der Impfung beachten, wenn ich Medikamente einnehme, die mein Immunsystem unterdrücken?

Wir empfehlen in diesem Fall unbedingt den behandelnden Spezialisten der das immunsuppressive Medikament verschrieben hat zu kontaktieren. Zu immunsupprimierenden Medikamenten zählen hier insbesondere: systemisch-wirksame Kortisontabletten wie z.B. Prednison oder Prednisolon, Infusionen mit Rituximab, die Therapie mit Mycophenolat, Cyclosporin, Cyclophosphamid, Methotrexat, Sirolimus und andere.

Welches Vorgehen wird bei Kindern bezüglich der SARS-CoV2 Impfung empfohlen?

Ende Mai wurde der von BioNTech/Pfizer entwickelte mRNA-Impfstoff Comirnaty von der Europäischen Arzneimittelbehörde (EMA) auch für Kinder und Jugendliche ab 12 Jahren als erster COVID-19-Impfstoff in dieser Altersklasse zugelassen. Andere Impfstoffe für Kinder und Jugendliche verschiedener Altersgruppen befinden sich derzeit noch in der klinischen Prüfung.Informationen des RKI vom 10.06.21 hierzu finden Sie HIER.

Kann nach erfolgter Impfung die Schutzwirkung gemessen werden?

Grundsätzlich gibt es Möglichkeiten, die Immunantwort durch Bestimmung von Antikörpern oder von T-Zellen, die SARS-CoV-2 erkennen, zu bestimmen. Während SARS-CoV-2-spezifische Antikörperspiegel leicht und mittlerweile auch von kommerziellen Anbietern bestimmt werden können, ist eine T-Zell Immunität eher schwierig nachzuweisen und wird unseres Wissens nach aktuell (05/2021) nur innerhalb von Studien angeboten. Die Fähigkeit zur Bildung von SARS-CoV-2 spezifischen Antikörpern ist keine Voraussetzung für eine wirksame Impfung. Deshalb wird eine Bestimmung der Antikörpertiter nach Impfung auch nicht generell empfohlen. Es gibt noch keine Möglichkeit, bei Immundefektpatienten aus solchen Bestimmungen sicher vorherzusagen ob sie vor schweren Verläufen einer Infektion geschützt sind. Die COVIM-Studie untersucht diese Frage und die API begrüßt eine Teilnahme über den betreuenden Arzt.

Können Vektor- und mRNA Impfstoffe auch bei Immundefektpatienten kombiniert werden?

Das Prinzip aller derzeit verfügbaren SARS-CoV-2-Impfungen ist die Aktivierung des Immungedächtnisses gegen das Spike-Protein. Ein solides immunologisches Gedächtnis erfordert bei den meisten Impfstoffen zwei Impfdosen. Es gibt keinen klaren Hinweis darauf, dass ein Wechsel des Impfstoffs die Wirkung der Impfung verschlechtern sollte. Keiner der Impfstoffe gegen SARS-CoV-2 bietet einen 100-prozentigen Schutz gegen die Infektion. Sie alle schützen aber sehr gut vor schweren Verläufen. Wie gut eine Impfserie mit einem Vektor- und einem mRNA-Impfstoff vor der Erkrankung oder schweren Verläufen schützt und welches Nebenwirkungsprofil damit verbunden ist, muss noch in Studien herausgefunden werden.

Welche weiteren speziellen Informationsquellen gibt es für Patienten mit Immundefekten?

Die internationale Patientenorganisation für Immundefekte IPOPI hat wichtige Informationen zu häufigen Fragen HIER zusammengestellt (auf Englisch).

Wie kann ich selbst helfen, dass Informationen zu SARS-CoV-2/ COVID-19 bei Immundefektpatienten zuverlässiger werden?

Sollte bei Ihnen eine Infektion mit SARS-CoV-2 nachgewiesen werden (mit oder ohne Symptomen), informieren Sie bitte Ihre behandelnden Immundefektspezialisten über die Infektion und bitten sie, diese Infektion in einem europäischen Patientenregister zu melden (ESID-Register).

 *Autor:innen:

Prof. Dr. Michael Albert (München), Prof. Dr. Horst von Bernuth (Berlin), Prof. Dr. Kaan Boztug (Wien), Prof. Dr. Stephan Ehl (Freiburg), Prof. Elisabeth Förster-Waldl (Wien), Prof. Dr. Bodo Grimbacher (Freiburg), PD Dr. Dr. Fabian Hauck (München), Prof. Dr. Philipp Henneke (Freiburg), PD Dr. Christian Klemann (Hannover), Prof. Dr. Jana Pachlopnik-Schmid (Zürich), Prof. Dr. Ansgar Schulz (Ulm), PD Dr. Carsten Speckmann (Freiburg), Dr. Volker Umlauf (Bern), Prof. Dr. Klaus Warnatz (Freiburg)

Literatur:

COVID-19 in patients with primary and secondary immunodeficiency: The United Kingdom experience.

Shields AM, Burns SO, Savic S, Richter AG; UK PIN COVID-19 Consortium. J Allergy Clin Immunol. 2021 Mar;147(3):870-875.e1. doi: 10.1016/j.jaci.2020.12.620. Epub 2020 Dec 15. PMID: 33338534

Minor Clinical Impact of COVID-19 Pandemic on Patients With Primary Immunodeficiency in Israel.

Marcus N, Frizinsky S, Hagin D, Ovadia A, Hanna S, Farkash M, Maoz-Segal R, Agmon-Levin N, Broides A, Nahum A, Rosenberg E, Kuperman AA, Dinur-Schejter Y, Berkun Y, Toker O, Goldberg S, Confino-Cohen R, Scheuerman O, Badarneh B, Epstein-Rigbi N, Etzioni A, Dalal I, Somech R. Front Immunol. 2021 Jan 14;11:614086. doi: 10.3389/fimmu.2020.614086. eCollection 2020. PMID: 33519822

Impact of SARS-CoV-2 Pandemic on Patients with Primary Immunodeficiency.

Delavari S, Abolhassani H, Abolnezhadian F, Babaha F, Iranparast S, Ahanchian H, Moazzen N, Nabavi M, Arshi S, Fallahpour M, Bemanian MH, Shokri S, Momen T, Sadeghi-Shabestari M, Molatefi R, Shirkani A, Vosughimotlagh A, Safarirad M, Sharifzadeh M, Pashangzadeh S, Salami F, Shirmast P, Rezaei A, Moeini Shad T, Mohraz M, Rezaei N, Hammarström L, Yazdani R, Aghamohamamdi A. J Clin Immunol. 2021 Feb;41(2):345-355. doi: 10.1007/s10875-020-00928-x. Epub 2020 Dec 1. PMID: 33263173